WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU C

Zdjęcie mikroskopowe wirusa wątroby typu C 

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) jest chorobą zakaźną. Spowodowana jest przez wirusa zapalenia wątroby typu C zajmująca głównie wątrobę. WZW C często przebiega bezobjawowo, ale jego przewlekła postać może prowadzić do marskości wątroby. W niektórych przypadkach osoby chore na marskość wątroby cierpią także z powodu niewydolności wątroby, raka wątroby, a także żylaków przełyku i żołądka. Do zakażeń WZW C u ludzi dochodzi głównie wśród osób przyjmujących dożylnie narkotyki, poprzez korzystanie z niejałowego sprzętu medycznego oraz podczas transfuzji krwi. Szacuje się, że na WZW C cierpi od 130 do 170 milionów osób na całym świecie. Naukowcy rozpoczęli prace nad badaniem wirusa HCV już w latach 70. XX wieku, a jego istnienie potwierdzili w roku 1989. WZW C atakuje tylko ludzi i szympansy. Standardowymi lekami przeciwko wirusowi HCV jest interferon pegylowany alfa-2 oraz rybawiryna. Skuteczność leczenia wynosi 50-80%. U chorych, u których rozwinie się marskość lub rak wątroby, konieczny może być przeszczep wątroby, po którym zakażenie mimo wszystko powraca. Obecnie nie istnieje żadna szczepionka przeciwko WZW C.

Objawy

WZW C tylko w 15% przypadków wywołuje ostre objawy zakażenia. Najczęściej przebieg jest łagodny, a do niecharakterystycznych objawów zalicza się:

• zmniejszony apetyt
• zmęczenie
• bóle mięśniowo-stawowe
• utrata masy ciała 
• mdłości

Faza Przewlekła

U 80% osób zakażoych, choroba przechodzi w fazę przewlekłą. Przez pierwsze kilkadziesiąt lat choroby objawy u większości są niespecyficzne lub nie ma ich w ogóle. WZW C jest główną przyczyną występowania marskości wątroby oraz raka wątroby. W przypadku 10-30% osób zakażonych przez okres 30 lat dochodzi do rozwoju marskości wątroby, która częściej występuje u osób dodatkowo zakażonych wirusem WZW B lub HIV, oraz u alkoholików i osób płci męskiej. Osoby, u których dochodzi do marskości wątroby, są 20 razy bardziej narażone na ryzyko zachorowania na raka wątroby. Ponadto, w przypadku alkoholików ryzyko jest 100 razy większe. WZW C jest przyczyną 27% przypadków marskości wątroby i 25% raka wątroba. Marskość wątroby w przebiegu WZW B prowadzi często do nadciśnienia wrotnego, wodobrzusza, zaburzeń układu krzepnięcia, żylaków przełyku oraz encefalopatii wątrobowej w przebiegu żółtaczki.

Etiologia

Wirus zapalenia wątroby typu C jest małym, otoczkowym, jednoniciowym wirusem RNA o dodatniej polarności (+ssRNA-wirus), który należy do rodzaju Hepacivirus w rodzinie Flaviviridae. Występuje siedem głównych genotypów wirusa HCV. W Stanach Zjednoczonych podtyp 1 jest przyczyną 70% zachorowań, podtyp 2 20% przypadków, a każdy następny podtyp powoduje 1% zakażeń. Genotyp 1 jest także najczęściej występującym w Ameryce Południowej oraz w Europie.

Rozprzestrzenianie się choroby

Główną drogą rozprzestrzeniania się choroby w krajach rozwiniętych jest dożylne zażywanie narkotyków, zaś w krajach rozwijających się choroba najczęściej roznosi się podczas transfuzji krwi oraz w trakcie wykonywania procedur medycznych, kiedy to nie stosuje się środków bezpieczeństwa. W 20% przypadków źródła zakażenia są nieznane, ale wiele z nich można przypisać IDU.

Dożylne przyjmowanie narkotyków

Dożylne przyjmowanie narkotyków to główny czynnik ryzyka zakażenia WZW C. Przeprowadzono badania w 77 państwach. Wykazały one, że w 25 z nich wskaźnik zachorowań na WZW C wśród populacji przyjmującej dożylnie narkotyki wynosi 60-80%. W 12 spośród badanych krajów wskaźnik ten przekracza 80%. Aż 10 milionów osób przyjmujących narkotyki przez iniekcję jest zakażonych WZW C, z czego najwyższa liczba zachorowań występuje w Chinach (1,6 milionów), USA (1,5 milionów) oraz Rosji (1,3 milionów). Wskaźnik zakażeń WZW C wśród więźniów w USA jest od 10 do 20 razy wyższy w porównaniu z populacją ogólną, co badania przypisują zachowaniom wysokiego ryzyka, takim jak zażywanie narkotyków oraz tatuowanie się.

Zakażenia powiązanie z opieką zdrowotną

Transfuzje krwi, preparaty krwiopochodne oraz przeszczepy narządów wykonywane bez przeprowadzania badań przesiewowych pod kątem obecności wirusa HCV są często źródłem zakażenia. Odkąd w USA wprowadzono w 1992 roku rutynowe badania przesiewowe, wskaźnik zakażeń spadł z 1:200 jednostek krwi do 1:10 000 i w końcu do 1:10 000 000 jednostek krwi. Przyczyną utrzymywania się tego poziomu ryzyka jest fakt, że test laboratoryjny wskaże wynik pozytywny dopiero po 11-70 dniach od chwili zakażenia się wirusem WZW C. Są kraje, które nadal nie prowadzą badań przesiewowych pod kątem WZW C z uwagi na ich koszt.

Stosunki seksualne

Nie jest wiadome, czy WZW C może być przenoszone drogą płciową. O ile istnieje związek między czynnościami seksualnymi wysokiego ryzyka a WZW C, o tyle niejasne jest, czy przenoszenie się choroby jest powodowane przez nieujawnione zażywanie narkotyków, czy sam stosunek seksualny. Dowody pozwalają podtrzymywać stanowisko, iż ma ryzyka zakażenia wśród par heteroseksualnych, które nie uprawiają seksu z innymi partnerami. Natomiast czynności seksualne stanowiące ryzyko to takie, które powodują znaczne uszkodzenia mechaniczne w kanale odbytu, np. penetracja analna, lub które występują razem z chorobami przenoszonymi drogą płciową. Właściwa agencja rządowa USA zaleca jedynie stosowanie prezerwatyw, aby zapobiegać rozprzestrzenianiu się WZW C wśród osób, które mają wielu partnerów seksualnych.

Kolczykowanie i tatuowanie ciała

Tatuowanie ciała zwiększa ryzyko zarażenia o 2-3 razy[25]. Źródłem infekcji może być niejałowy sprzęt lub skażenie wykorzystywanych barwników. Tatuaże lub piercing wykonane przed rokiem 1985 są szczególnym powodem do niepokoju, ponieważ techniki sterylizacji mogły być wówczas niewystarczające, aby eliminować wirusa. Ponadto ryzyko wystąpienia choroby jest proporcjonalne do wielkości tatuażu. Wysokie ryzyko zarażenia notuje się w więzieniach. W Stanach Zjednoczonych ponad połowa wszystkich osadzonych korzysta z tego samego niewyjaławianego sprzętu do wykonywania tatuaży. Natomiast rzadko zdarza się, aby tatuaż wykonany w autoryzowanym salonie, miał bezpośredni związek z zakażeniem wirusem HCV.

Styczność z zakażoną krwią

Środki higieny osobistej, takie jak szczoteczki do zębów, maszynki do golenia, zestawy do manicure oraz pedicure mogą mieć styczność z krwią zakażonego. Dzielenie ich z innymi naraża na kontakt z wirusem HCV. I choć w przypadku skaleczeń oraz innych podrażnień wywołujących krwawienie należy zachować ostrożność, tak normalny kontakt, jak przytulanie, całowanie lub korzystanie z tym samych naczyń i sztućców nie powoduje rozprzestrzeniania się wirusa WZW C.

Zakażenie płodu

Prawdopodobieństwo zakażenia płodu w czasie ciąży wirusem WZW C wynosi 10%. Nie istnieją żadne metody profilaktyczne, które obniżałyby to ryzyko. Do zakażenia może dojść tak w czasie ciąży, jak i porodu. Długi poród zwiększa ryzyko zarażenia dziecka. Choć nie ma dowodów, że wirus HCV roznosi się przez karmienie piersią, to jednak zakażona matka powinna unikać karmienia piersią, jeśli jej brodawki są popękane i krwawią lub jej miano wirusa jest wysokie.

Metody Diagnostyczne

Rodzaje testów diagnostycznych w kierunku WZW C to: anty-HCV, test immunoenzymatyczny ELISA, test Western blot oraz test ilościowy HCV RNA. Metodą PCR można wykrywać w RNA wirusa HCV już od 1-2 tygodni po zakażeniu, z tym że przeciwciała pojawiają się po dłuższym czasie. O przewlekłym WZW C mówimy, gdy wirus HCV utrzymuje się w organizmie przez ponad 6 miesięcy, co stwierdza się na podstawie obecność RNA wirusa we krwi. Z uwagi na to, że zakażenia przewlekłe zazwyczaj przebiegają bezobjawowo przez dziesiątki lat, klinicyści często odkrywają chorobę podczas testów oceniających funkcje wątroby lub podczas okresowych badań przesiewowych pacjentów obarczonych zwiększonym ryzykiem zakażenia. Na podstawie badań laboratoryjnych nie można rozróżnić zakażeń ostrych od przewlekłych.

Badanie Krwi

Badanie związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu C zazwyczaj zaczyna się od badania krwi, którego celem jest wykrycie obecności przeciwciał anty-HCV. Pozytywny wynik  pozwala przeprowadzić badanie na obecność RNA wirusa w celu potwierdzenia rozpoznania oraz określenia fazy zakażenia. Jeżeli we krwi wykrywamy jedynie przeciwciała anty-HCV, świadczy to o przebytym zakażeniu. W początkowej fazie zakażenia poziom enzymów wątrobowych AspAT i AlAT jest zmienny. Zazwyczaj zaczyna rosnąć po siedmiu tygodniach od zakażenia. Enzymy wątrobowe nie mają związku ze stopniem choroby.

Biopsja

Biopsja wątroby może pomóc określić stopień uszkodzenia wątroby, procedura wiąże się jednak z pewnym ryzykiem. Typowe zmiany jakie można wykryć w drodze biopsji to obecność limfocytów w tkance wątroby, komórek limfoidalnych oraz zmiany w przewodzie żółciowym. Dostępnych jest wiele badań pozwalających określić stopień uszkodzenia wątroby i zmniejszyć potrzebę przeprowadzenia biopsji.

Badania Przesiewowe

W USA oraz Kanadzie zaledwie 5–50% zakażonych wie o swojej chorobie. Osobom należącym do grup podwyższonego ryzyka, włącznie z osobami, które mają tatuaże, zaleca się przeprowadzanie badań. Badania przesiewowe zaleca się również osobom o podniesionym poziomie enzymów wątrobowych, ponieważ często jest to jedyny objaw przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Okresowych badań przesiewowych nie zaleca się w USA.

Profilaktyka

Trwają obecnie prace nad szczepionkami, a rezultaty ich są bardzo zachęcające. Połączenie strategii profilaktycznych takich jak programy wymiany igieł oraz terapie dla osób nadużywających substancji odurzających pozwala zmniejszyć ryzyko wirusowego zapalenia wątroby typu C wśród narkomanów o około 75%. Na szczeblu krajowym bardzo ważne są badania przesiewowe dawców krwi oraz stosowanie uniwersalnych środków zapobiegawczych w instytucjach opieki medycznej.

Leczenie

HCV jest przyczyną przewlekłego zakażenia u 50–80% zakażonych. W prawie 40-80% tych przypadków udaje się zatrzymać dalszy rozwój choroby. W rzadkich przypadkach zakażenie może ustąpić bez leczenia. Osoby cierpiące na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C powinny unikać alkoholu oraz leków szkodliwych dla wątroby. Powinny za to skorzystać ze szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Leki

Obecne leczenie wiąże się z podawaniem pegylowanego interferonu alfa-2 oraz przeciwwirusowego leku rybawiryna przez okres 24 lub 48 tygodni, w zależności od typu HCV. Poprawa następuje u 50–60% osób objętych leczeniem. Połączenie bocepreviru lub telapreviru z rybawiryną i peginterferonem alfa poprawia reakcję przeciwwirusową na wirusowe zapalenie wątroby typu C genotypu 1. Często występują efekty uboczne leczenia; połowa leczonych cierpi z powodu objawów grypopodobnych, a jedna trzecia ma problemy emocjonalne. Leczenie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy jest skuteczniejsze niż rozpoczęte później, ponieważ wirusowe zapalenie wątroby typu C szybko przechodzi w fazę przewlekłą. W razie ponownego zakażenia, jeżeli zakażenie nie zostanie wyeliminowane w okresie od ośmiu do dwunastu miesięcy, zaleca się 24-tygodniową kurację interferonem.

Medycyna Alternatywna

Zwolennicy twierdzą, że przy wirusowym zapaleniu wątroby typu C pomaga kilka alternatywnych sposobów leczenia włączając w to ostropest plamisty, żeń-szeń oraz koloidalne srebro. Jednak nie stwierdzono, żeby jakikolwiek alternatywny sposób leczenia pomagał osiągnąć lepsze wyniki wśród osób cierpiących na wirusowe zapalenie wątroby typu C, a co więcej brak dowodów na to, że alternatywne sposoby leczenia mają jakikolwiek wpływ na wirusa.